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PathMakers Program Application
PathMaker Version

Gracias por su interés en el programa PathMakers. Esperamos conocerle mejor y saber más sobre su interés en el programa.

Al proporcionar un número de teléfono y enviar el formulario, usted acepta recibir mensajes de texto SMS. Pueden aplicarse tarifas por mensajes y datos. Responda "STOP" para dejar de recibir mensajes.

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Información de emergencia

Información de interés de PathMaker

La información que comparta nos ayudará a comprenderle mejor. Por favor, sea lo más detallado posible. Mantendremos esta información confidencial.

Please let us know how you want to participate
Based on availability, which group works best for your schedule?

Confidential Demographic Information

Esta información es útil para nuestros informes anónimos a nuestras fuentes de financiación y para obtener subvenciones.

Marital Status
Preferred Pronouns
Education
Are you in need of permanent housing?
Are you homeless?
What best describes your living situation?
Employment Status

Queremos saber cuántas personas se ven afectadas por nuestra ayuda, por lo que queremos saber ¿cuántas personas hay en su hogar?

Household Income
Race Self-Identification: (Check all that apply):
Ethnicity Self-Identification: (Check all that apply):
Do you or anyone in your family receive?
Do you or anyone in your family receive subsidized:

Políticas y comunicados

Autorización de fotografía, vídeo y medios*

Por la presente otorgo a WE CAN, sus sucesores y cesionarios y aquellos que actúen bajo su autoridad, y aquellos para quienes actúa, el derecho absoluto, con la frecuencia que elija, de registrar los derechos de autor y/o usar y/o publicar cualquier imagen/video/medio multimedia de mí o en el que pueda estar incluido total o parcialmente, o junto con mi propio nombre o un nombre ficticio, o reproducciones de los mismos en color o de otro modo, realizadas a través de cualquier medio para divulgación, educación, publicidad, comercio o cualquier otro propósito legal.

Por la presente, renuncio a cualquier derecho que pueda tener de inspeccionar o aprobar el producto terminado o el texto publicitario que se aplique. Entiendo que bajo ninguna circunstancia tendré derecho a interponer demanda alguna contra WE CAN ni contra ninguna otra persona en virtud de los términos de este acuerdo ni de ninguna acción realizada en virtud del mismo.

Política de confidencialidad*

WE CAN se compromete a hacer de este un espacio seguro para todos nosotros.

Nuestra política de confidencialidad establece que todo lo que los participantes comparten con el personal y los voluntarios es confidencial a menos que un participante comparta que va a lastimarse a sí mismo o a otra persona, o si un niño, un anciano o una persona discapacitada está siendo abusado o descuidado.

En nuestros grupos y talleres, los participantes mantendrán la confidencialidad de todo lo que se comparta en las reuniones. El personal de WE CAN se reserva el derecho de solicitar a un participante que abandone nuestro programa si consideramos que se ha violado la confidencialidad del grupo.

Política sobre el consumo de sustancias*

WE CAN exige que los participantes estén sobrios y no consuman alcohol ni drogas el día de una cita, taller o grupo. Esto es necesario para que WE CAN ofrezca un espacio seguro para nuestros programas y eventos, y para apoyar a mujeres en recuperación, así como a mujeres afectadas por seres queridos que padecen o padecieron un trastorno por consumo de sustancias.

Si un participante parece estar intoxicado o bajo los efectos de drogas, WE CAN le pedirá que abandone el grupo, taller, cita, etc., y que organice un traslado a casa sobrio (con un amigo, familiar o taxi) con la ayuda de WE CAN. Si un participante abandona las instalaciones conduciendo un vehículo y parece estar intoxicado o bajo los efectos de drogas, el personal, becario o voluntario de WE CAN deberá llamar a la policía para notificarlo con el nombre del participante y una descripción del vehículo.

El personal y los voluntarios de WE CAN se reservan el derecho de llamar al Rescate local al 911 si tenemos serias inquietudes sobre la salud de un participante (incluida la intoxicación/bajo la influencia de drogas) para solicitar al Rescate que realice una evaluación.

Política COVID

No venga a la oficina de WE CAN si no se siente bien o presenta síntomas de COVID-19, como fiebre, tos, dolor de garganta, dificultad para respirar, pérdida del gusto o del olfato, congestión nasal o goteo nasal. Contáctenos en WE CAN para informarnos y quédese en casa.

Cualquier persona que comience a sentirse mal durante el programa debe informar al personal de WE CAN y abandonar el edificio. Si no puede conducir, se notificará a su contacto de emergencia.

Los protocolos de la oficina se actualizarán según sea necesario, en función de la evolución de las circunstancias de salud pública y las directrices del gobierno federal, estatal y local. Estos protocolos pueden incluir el uso de mascarillas, el distanciamiento social u otras precauciones según sea necesario.

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