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Authorization for the Release and/or Discussion of Protected Health Information

1.

Por la presente autorizo a: PODEMOS contactar a la siguiente organización:

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2.

Permiso sobre Información Específica y Privacidad.

Marque las casillas a continuación, según corresponda, y escriba sus iniciales a continuación.

3.

Motivo para compartir esta información.

Esta información sólo podrá utilizarse con el fin de:

Entiendo que tengo derecho a ver esta información en cualquier momento.

Cualquier información ya divulgada podrá utilizarse según lo establecido en el consentimiento.

Entiendo que la información solicitada o proporcionada es necesaria para determinar y coordinar mis servicios.

4.

Si no indica una fecha o evento, este permiso durará un año a partir de la fecha en que se firme.

Puede cambiar de opinión y cancelar este permiso en cualquier momento, escribiendo una carta al Director Asistente de WE CAN.

5.

Al firmar a continuación, afirmo que he leído este comunicado o que me lo han leído y que entiendo su contenido.

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